安全生產(chǎn)案例

Date19 10 月 2010

擅自上機(jī)操作? 傷害自己
（2000年11月28日　　機(jī)械傷害）
一、事故經(jīng)過(guò)
2000年11月28日，河南省某化肥廠機(jī)修車(chē)間，1號(hào)Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長(zhǎng)派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長(zhǎng)3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時(shí)許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨(dú)自開(kāi)床，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動(dòng)，鋼管先將現(xiàn)場(chǎng)一長(zhǎng)靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療，廠安委會(huì)組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車(chē)間，成立事故調(diào)查小組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開(kāi)事故分析會(huì)，查清事故責(zé)任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項(xiàng)“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動(dòng)用”的規(guī)定。因?yàn)橹苯訌氖律a(chǎn)勞動(dòng)的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動(dòng)的手段，設(shè)備、工具在使用過(guò)程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時(shí)間內(nèi)，可能對(duì)設(shè)備性能變化不清楚，擅自動(dòng)用極易導(dǎo)致事故。
(2)宋某參加工作時(shí)間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動(dòng)進(jìn)刀，不該改用自動(dòng)進(jìn)刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對(duì)，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識(shí)不強(qiáng)。
三、事故防范措施
(1)本著對(duì)事故“四不放過(guò)”的原則，廠安委會(huì)和機(jī)修車(chē)間及時(shí)組織職工，進(jìn)行事故案例現(xiàn)場(chǎng)教育。
(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過(guò)安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機(jī)操作。
(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對(duì)表面操作程序簡(jiǎn)單了解就上機(jī)操作。
(4)工段長(zhǎng)在派人更換崗位工種時(shí)，首先交代本崗安全操作注意事項(xiàng)，特別是參加工作較短的青工。
抱省事心理違章作業(yè)? 不幸擠壓身亡
(2001年1月28日　機(jī)械傷害)
2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車(chē)間磷酸工段化工一班操作工王某，在對(duì)磷酸工段盤(pán)式過(guò)濾機(jī)輔料情況檢查時(shí)，致發(fā)生盤(pán)式過(guò)濾機(jī)翻盤(pán)叉及翻盤(pán)滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開(kāi)放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
1．事故經(jīng)過(guò)
2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車(chē)間化工一班值長(zhǎng)陳某、班長(zhǎng)秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤(pán)式過(guò)濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過(guò)濾機(jī)進(jìn)行巡查。5時(shí)30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車(chē)。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤(pán)式過(guò)濾機(jī)沖盤(pán)水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開(kāi)車(chē)，陳某離開(kāi)三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái)(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過(guò)濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過(guò)一分多鐘，尹某突然聽(tīng)見(jiàn)過(guò)濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過(guò)濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見(jiàn)王某倒掛在過(guò)濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長(zhǎng)陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況是：王某面部向上倒掛在盤(pán)過(guò)導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤(pán)叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過(guò)濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)搶救終因傷勢(shì)過(guò)重于8時(shí)25分死亡。
2．事故原因與性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場(chǎng)考證、比較、分析，一致認(rèn)為致傷原因如下：
(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過(guò)程中被翻盤(pán)滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。
(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)。
(3)車(chē)間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場(chǎng)有規(guī)章、有標(biāo)語(yǔ)，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說(shuō)明車(chē)間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。
(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過(guò)王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場(chǎng)掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對(duì)王某的行為未及時(shí)糾正，說(shuō)明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。
3．事故教訓(xùn)和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。
(3)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)盤(pán)式過(guò)濾機(jī)周?chē)鲈O(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。
(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長(zhǎng)鳴。
(5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。
山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故
(2001年6月14日??? 機(jī)械傷害)
2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機(jī)傷害事故，導(dǎo)致1名操作工死亡。
一、事故經(jīng)過(guò)
6月14日15時(shí)，該廠備煤車(chē)間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無(wú)效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見(jiàn)郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無(wú)沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。
從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：(1)操作工郝某在未停車(chē)的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；(2)皮帶機(jī)沒(méi)有緊急停車(chē)裝置，在機(jī)尾沒(méi)有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。